DENIS KULJIŠ Bez obzira na sve, letenje je i dalje najsigurniji oblik prijevoza

Što je pošlo krivo pa je došlo do tragedije? U čemu je problem? Zašto je pao avion A320, najsigurniji na svijetu, u floti kompanije Lufthansa, najsigurnije na svijetu? Doduše, avion je pripadao jeftilenskoj diviziji Germanwings, no ondje se pridržavaju posve istih vrhunskih procedura održavanja zrakoplova i školovanja posada, samo što lete s manje frekventnih, pokrajinskih aerodroma i pružaju skromniju podvorbu na svojim letovima.

Nitko nije fundamentalno pogriješio, ništa se prijelomno nije dogodilo i problem ne postoji, osim što se publika ne može suočiti s idejom da ne postoji totalna sigurnost u bilo kojoj ljudskoj djelatnosti. Da, prilikom analize sigurnosne procedure ustanovit će se da ona sadrži nedostatak koji je kopilotu na liniji 9525 iz Barcelone u Düsseldorf omogućio da zaključa vrata čim je kapetan pilot izašao i zatim podesio navigacijski kompjutor na spuštanje pa je Airbus udario u visoke Alpe punom brzinom od 700 kilometara na sat. To je uzrokovalo smrt svih 144 ljudi koji su bili ispunili većinu mjesta (Germanwings svoje avione tipa A320-200 konfigurira sa 180 sjedišta bez business klase). Kompanija EasyJet odmah je uvela pravilo da u kabini odsad moraju uvijek biti prisutna dva člana posade i ako pilot ode na toalet, prvo u kabinu mora ući stjuardesa. No, i kad se u proceduru uvede taj novi osigurač, opet će kopilot, koji je odlučio da se ubije na spektakularan način, pronaći za to mogućnost - nema procedure koju bi čovjek izmislio, a koju drugi čovjek ne bi mogao zaobići! Procedura ne postoji zato da se moguće učini nemogućim, nego da se spriječe nenamjerne greške, koje dijelimo na “greške iz neznanja” i “greške iz nesposobnosti”. Tu opću tipologiju pogrešaka u rutinskim postupcima (a upravljanje i menadžiranje aviona je rutina) postulirao je legendarni američki liječnik, autor i zvijezda intelektualne scene, dr. Atul Gawande, profesor na Harvardu i stalni suradnik uzvišenog New Yorkera. Porijeklom Indijac, dr. Atul izgleda kao filmski glumac i slavan je poput samog doktora Housea, ali on je nešto posve različito od fikcionalnog lika, nervčika i mahnitca koji rješava medicinske enigme akutnih stanja... Mirni i neodoljivo šarmantni doktor Gawande, s uglađenim manirima Deana Martina, bavi se “kroničnim pitanjima”, i to ne samo medicinskim, nego socijalnim i filozofsko-egzistencijalnim... Njegov čuveni bestseller “The Checklist Manifesto” (2009.) imao je kataklizmičke posljedice, veće nego što bi se moglo očekivati od bilo koje knjige, osim od neke religijske revelacije ili objave prevratničke doktrine. “Manifest” zapravo i jest prevratnička knjiga, ali za znanost, odnosno za znanstvenu praksu, nadasve medicinu. Tu je Atul, naime, opisao kako je ček-liste, uobičajene u avijaciji, primijenio u svojoj operacijskoj dvorani! Razmišljao je zašto je u civilnom zrakoplovstvu sigurnost na tako visokoj razini. Pa ondje su ljudi manje školovani nego u bolnici, a rezultati su puno bolji. A pokvareni avion i bolestan čovjek s heurističkog su stajališta vrlo slični sustavi…

Jednu avijatičarsku ček-listu vidio sam prvi put na aerodoromu Lučko 1967. godine, kad sam se obučavao za jedriličara i padobranca. Pilot aviona Kurir koji će na sajli vući moju jedrilicu Libis 17 imao je u ruci ploču sa štipaljkom i na njoj popis, formular u kojemu je rubrike redom označavao kvačicama čim bi provjerio neku funkciju motora ili komandu aviona... To je ček-lista koja se prolazi svaki put kad pilot uđe u pilotsku kabinu ili mehaničar u logistički hangar. To je temelj avijacijskih procedura i razlog zbog kojega je komercijalni avioprijevoz superioran svim drugim ljudskim djelatnostima po sigurnosnim performansama, iako na prvi pogled stvar izgleda neizrecivo opasnom: letiš kroz zrak u metalnom kontejneru održavajući visinu zahvaljujući prostom aerodinamičkom triku, dok ti pod repom iz pakleno vrućih gorionika suklja plavi plamen... Pa ipak, letenje avionom danas je doista najsigurniji oblik prometovanja, osim vožnje batiskafom, u čemu se bilježi još manje nesreća. Vlakom je neusporedivo sporije, ali ništa sigurnije, a vožnja automobilom, statistički, ravna je samoubojstvu. Jedini brži način da se ubiješ jest da voziš motorkotač, ali nije sve u sigurnosti, postoje i drugi prioriteti... Kao što je često isticao jedan kolega, gastronomski komentator, strojovođe imaju neusporedivo manje uspjeha kod žena nego bajkeri.

Opsesija proceduralnošću, rutinom i ček-listama osnova je avijacije bez obzira što se takve provjere više ne obavljaju “papirnato”, nego u virtualitetu, primjenom računarskih algoritama. Dr. Gawande odlučio je napraviti eksperiment s tipičnim avijacijskim ček-listama u svojoj medicinskoj praksi i rezultat je bio - senzacionalan. Broj komplikacija prilikom operacija smanjio se radikalno, za više od dvije trećine! Zašto? Zato jer je uveo princip provjere koji se u hijerarhiziranom teamu liječnika zapravo ne primjenjuje. Je li gospodin profesor, ravnatelj klinike, čuveni autoritet, prije operacije oprao i dezinficirao ruke? Pa ne možemo ga to pitati, bilo bi uvredljivo... Osim ako glavna sestra nema to na ček-listi pa ga rutinski pita - profesore, jeste li...? I onda se on trgne jer je, zaokupljen razmišljanjem kako će tajno odvesti ljubavnicu na skijanje praveći se da ide na simpozij, doista zaboravio oprati ruke! To je samo trivijalni primjer... Većina se posla u svakoj djelatnosti obavlja rutinski, a samo su rijetki trenuci rezervirani za bravuroznost.

Budući da su u avijaciji procedure tako temeljna stvar i silno uhodane, teško ih je mijenjati i onda kad je očito da treba. Poslije 9/11 činilo se da postoji velika opasnost od otmica aviona pa je odmah postalo očito kako bi se vrata pilotske kabine morala moći iznutra zaključati te da ih treba učiniti robustnim, ako ne i oklopljenim, ali su aviokompanije tome pružale otpor jer je ionako bilo jasno kako bi otmičari, prijeteći putnicima, mogli posadu natjerati da otvore vrata... Da se to izbjegne, u zračnim lukama silno je postrožena procedura pregleda prtljage koja se unosi u putničku kabinu pa ne možeš ponijeti ni perorez kojim bi zaprijetio da ćeš stjuardesi prerezati grlo... Znači, uvijek ima mjesta poboljšanju svakog standardnog postupka, ali nema pravog načina da se doista izbjegne neka samoubilačka akcija pilota koji je odlučio sunovratiti se. Da, mogla bi se uvesti procedura da zemaljska kontrola privremeno oduzme posadi mogućnost upravljanja avionom i preuzme komande na daljinu jer je to tehnički izvedivo, ali automatsko spuštanje na pistu nije nešto što bi se već danas moglo preporučiti. Ne bih volio biti u avionu gdje AI-uređaj, strojna inteligencija, mora izvesti onaj zadnji “grif” i avion iz “traverze” kojom se kompenzira bočni vjetar izvesti u os aerodroma prije samog dodirivanja piste...

Isto vrijedi i za monitoring posada - psihološke provjere mogu identificirati neke rizične skupine, ali oni najopasniji ionako ne pripadaju rizičnim skupinama, nego su, štoviše, naizgled izvrsno socijalizirani.

Kad se sve to razmotri, jasno je koliko je i zašto letenje na komercijalnim linijama danas sigurna stvar. To, naravno, ne vrijedi za privatno letenje i letenje (u tzv. EPA-režimu) na raznim drndalicama koje sastaviš u garaži i onda se na njima vineš na nebo. Treba ti velik stroj s najmanje dva grafitna ventilatora koja vise pod krilima, a najbolje je da na trupu piše Lufthansa, Emirates, Etihad ili nešto slično. Mali rizik - nevelik, zaista - može postojati ako se odvažiš na čarter-letove po Indoneziji, Južnoj Americi ili Jugoistočnoj Aziji s avioprijevoznicima koji nisu učlanjeni u međunarodnu federaciju ozbiljnih aviokompanija IATA, ali i tada sigurniji si u zraku nego kad se ondje spustiš na zemlju pa kreneš u hramove u džungli i bordele, skupa s pola Skandinavije. Zanimljivo je da Europljani, fascinirani ovom nesrećom Germanwingsa, ne očekuju sigurnost na takvim putovanjima. Čim napuste Europu, spremni su na sve nedaće i rizike, čak i kad putuju u SAD, ali kod kuće očekuju apsolutno zagarantiranu sigurnost i nepomućen mir, progres i demokraciju, uključujući sveobuhvatne građanske slobode, inzistirajući još na tome da sve to uđe u programe političkih stranaka koje će im zajamčiti domaći političari.