DOKTOR S KLINIKE 'FRAN MIHALJEVIĆ' 'Kako smo izbjegli talijanski scenarij? Iako mnogi misle da je to Stožer, ja ću reći da je na prvom mjestu - sreća'

Kada smo se sredinom tjedna prvi puta čuli za dogovor oko ovog razgovora s dr. Vladimirom Krajinovićem s Klinike za infektivne bolesti 'Dr. Fran Mihaljević' u Zagrebu, odmah nam je uzvratio na poziv i rekao da mu je to jedan od lakših dana na poslu, piše Slobodna Dalmacija.

Cijelu Kliniku, pogotovo Odjel intenzivne njege na kojemu 46-godišnji dr. Krajinović radi već niz godina radi, javnost doživljava kao liniju bojišnice, posljednju crtu bitke za ljudske živote, gdje stalno prstižu novi i novi najteži oboljeli.

- Posljednjih dana - kaže dr. Krajinović, inače rođeni Sarajlija - postupno se smanjuje broj oboljelih od bolesti COVID-19 u Hrvatskoj. U Zagrebu je tek desetak novih pozitivnih slučajeva dnevno. To se odražava i na naš posao u jedinici intenzivnog liječenja, gdje je nešto manji broj bolesnika nego prije 2-3 tjedna. Neke smo bolesnike izliječili, neki su nam dosta bolje, neki su stabilno, ali još uvijek neizvjesno, a neki su nam na žalost umrli unatoč svim naporima. Novi slučajevi koji se pojavljuju u domovima za starije i nemoćne mogući su, na žalost, izvor za nas, kao i za druge intenzivne njege u Hrvatskoj. Neki su se bolesnici počeli liječiti i u KB Dubrava.

Nerado koristim pojmove kao 'linija bojišnice', jer se ovdje radi o epidemiji bolesti, a ne o ratu. Iako bi neki možda u zdravstvenom sustavu htjeli da se to tako prezentira i doživljava. Situacija je nova i teška, ali važno je odnositi se prema stvarima kakve jesu i ne gubiti zdrav razum. Da, činjenica je da se u Zavodu u kojem ja radim vode bitke za živote, ali to je naš svakodnevni posao iz godine u godinu. Ja u Zavodu radim od 2008. godine i svaki dan sa svojim kolegama vodim bitke za živote ljudi.

Iznenadio me podatak da ste lani za sezone gripe imali 60 ljudi na respiratoru, a u jednom razdoblju istovremeno njih 20. Neki su bili liječeni i izvantjelesnom oksigenacijom (ECMO).

- Zbivanja u hrvatskom zdravstvu, dobra ili loša, prezentiraju se u medijima na vrlo neobičan način. Čini mi se da se zdravstvene teme obrađuju kad se nema o čemu drugo pisati ili kad se treba nešto drugo od javnog interesa malo 'zatajiti'. Moguće je da je medijima u to vrijeme bilo nešto 'važnije' za pisati.

Nama u našem Zavodu najvažnije je bilo kako najbolje pomoći ljudima koji su oboljeli od teške upale pluća uzrokovane gripom H1N1, soj virusa koji cirkulira od 2009. Zanimljivo je da nam je prošla sezona bila najteža, teža čak i od 2009., kada se pojavio taj soj virusa. Umrlo nam je dosta mladih ljudi i ljudi srednje životne dobi. Svi su bili necijepljeni. Slično je bilo i u drugim zemljama u okruženju. Iskoristio bih ovu priliku i poručio svima da se cijepe protiv gripe svake godine, i stari i mladi. Želim imati manje posla zimi.

Koliko je vama čisto sa stručnog stajališta postupanje isto ili različito s pacijentima teško oboljelima od obične gripe i od COVID-19?

- Važno je objasniti na jednostavan način par stvari o gripi. Svake godine se pojavljuje sezonska gripa i ona uvijek ima brojne komplikacije. Svake godine od sezonske gripe i komplikacija umre puno ljudi. U našem Zavodu uvijek je tada više teških bolesnika i mi znamo da imamo više posla.

Najčešća i najteža komplikacija gripe kod odraslih je upala pluća (obično bakterijska komplikacija virusne bolesti) i kad je upala pluća teška, pacijenti se primaju u intenzivnu njegu i pomaže im se respiratorom (mehaničkom ventilacijom). Posebno smo bili pogođeni zadnjih godina kad je uzročnik bio spomenuti H1N1, koji bi uzrokovao tešku upalu pluća zbog samog virusa, ali i bolest bi se komplicirala bakterijskom upalom pluća. Bez obzira koja je vrsta virusa gripe (sezonska ili H1N1, A ili B), svaka može dovesti do zatajenja disanja, tj. akutnog respiratornog distres sindroma (ARDS)

COVID-19 također uzrokuje virusnu upalu pluća i kod nekih ARDS. Nema nekih velikih bitnih razlika između ARDS-a uzrokovanog gripom ili tijekom COVID-19.

Ipak, tri su ključne razlike kako ja to vidim: prvo je da su pluća kod COVID-19 bolesnika nešto „lakša“ za ventilirati i uglavnom uspijevamo s respiratorom te rijetko trebamo ECMO uređaj. Druga razlika, problem je spremnosti zdravstvenog sustava na liječenje COVID-a. Ako je puno bolesnika s ARDS-om tijekom COVID-19 pandemije, onda nema dovoljno zdravstvenog osoblja da skrbi o tim bolesnicima. Točnije, zdravstvenog osoblja ima, ali nema dovoljno dobro educiranog zdravstvenog osoblja iz područja intenzivne medicine i liječenje ARDS-a.

Treće, bolesnika s COVID-19 treba zbrinjavati u posebnoj opremi na koji mnogi nisu navikli, a neki centri je nemaju dovoljno. To sve psihički opterećuje zdravstvene djelatnike. Kad je sezona gripe, cijepimo se prije dolaska virusa, imamo antivirusnu terapiju ako dobijemo gripu. I to je važna razlika.

Što je razlog da intezivne njege i odjeli u nas nisu preplavljeni kao u Italiji ili Americi?

- Više je razloga. Iako mnogi misle da je to Nacionalni stožer, ja ću reći da je na prvom mjestu - sreća. Preplavljene su one europske zemlje u koje je virus ušao rano (Italija, Španjolska, Francuska), kao i one zemlje koje nisu pojavu virusa shvatile ozbiljno (Amerika, Velika Britanija).

Zemlje gdje virus nije došao rano i koje su ozbiljno shvatile problem (npr. Norveška), nemaju strašni scenarij. Hrvatska je imala sreću da je virus prvo došao u Italiju pa smo se imali vremena probuditi i pripremiti. Slučajevi su dolazili jedan po jedan i uspjeli smo se nekako organizirati.

Slično je posljedično bilo i kod najtežih oblika - dolazili su u naš Zavod jedan-dva pacijenta dnevno i mogli smo ih kvalitetno zbrinuti i obraditi. Nezgodno nam je u početku bilo što smo ih morali liječiti na drugom odjelu, mada u istoj zgradi, pa smo se morali naviknuti na novi prostor. Ali, snašli smo se. Nitko nije bio spreman za virus pa tako ni Hrvatska. Političari su morali govoriti da smo spremni, jer bi svatko tko bi rekao suprotno bio nepopularan.

Na drugom mjestu su mjere izolacije i tu je Nacionalni stožer odradio posao dosta dobro. Osobno mislim da je trebao i mogao biti još brži s mjerama zatvaranja. Dosta stvari se radilo reaktivno, ne proaktivno. Ipak, uspjeli smo svi zajedno zaustaviti eksponencijalni rast. Moraju se pohvaliti građani koji su pomogli Stožeru, tj. zdravstvenom sustavu.

Moguće je da nam je kao treći razlog pomogla činjenica da virus nije dugo ušao u zdravstveni sustav, niti u staračke domove, kao što je slučaj npr. u susjednoj Sloveniji. Ipak, sada vidimo da je virus kasno ušao u staračke domove i to Stožeru ne ide u prilog.

Četvrto, postoji dosta argumentirana teorija objavljena u jednom stručno-znanstvenom časopisu da zemlje s dugogodišnjom praksom cijepljenja protiv tuberkuloze (BCG), kao što je Hrvatska, imaju manju učestalost pozitivnih i teških slučajeva. Ta teorija ima znanstveni temelj i nadam se da je ispravna.

Pojavili su se rasprave u svijetu treba li od pacijenata tražiti prethodnu suglasnost da ih se stavi na respirator. Kod nas se, koliko znam, to radi 'po defaultu'. Kakav je vaš stav?

- Apsolutno je nužno tražiti suglasnost pacijenta. I svi liječnici to rade, a pacijenti potpišu suglasnost. Ipak, mislim da je nužno bolje pacijentu i njegovoj obitelji objasniti o čemu se radi, o kojoj vrsti zahvata se radi i koji su rizici. To naši pacijenti zaslužuju. Oni nam u pravilu vjeruju, a i bolja komunikacija smanjuje dehumanizaciju kod liječnika. Dobro je da su se pojavile te rasprave o suglasnosti pacijenata u svijetu, jer to samo može potaknuti poboljšanje mjera u komunikaciji između zdravstvenih djelatnika i pacijenata u tim teškim trenucima.

Jesmo li izbjegli crni scenarij da ćete vi liječnici u Intezivnoj morati odlučivati kojeg pacijenta staviti na respirator, a kojeg ne?

- Vjerujem da je crni scenarij izbjegnut u Hrvatskoj i da neće doći do potrebe za takvim teškim odlukama. Zamislite koji osjećaji su bili među rodbinom pacijenta i liječnika koji je morao donositi takve odluke. Posao u intenzivnoj je više od posla - to vam je tamo cijeli jedan drugi život.

Izgleda da se smiruje epidemija u cijeloj Europi pa tako i kod nas i vjerojatno će biti još nešto sporadično teških slučajeva. Oni ne bi trebali značajnije opteretiti intenzivne jedinice. Ali pričekajmo kraj pandemije pa ćemo vidjeti konačni ishod i analize.

Iz Amerike stižu priče o velikoj učinkovitosti ECMO-uređaja. Prema dostupnim podacima, kod nas je samo jedan pacijent do sada tretiran na taj način. Zašto?

- Da, vidio sam površno taj slučaj. Radi se zapravo o sporadičnom uspjehu koji je naravno velik, ali prerano je za neko zaključivanje o uspjehu metode, jer se tokom ove epidemije nije puno koristio i nema baš puno radova o primjeni. Mi smo ga do sada primijenili dva puta, jer nije bilo razloga za više, a jednog smo pacijenta preuzeli iz Osijeka kojeg su tamo priključili na ECMO.

Ono što je sigurno za RH što se tiče ECMO procedure, svi je mogu dobiti ako postoji indikacija u našem centru. Ne treba zaboraviti i da se radi o visokorizičnoj proceduri koja nije bezopasna i mora se provoditi u centru s iskustvom.

Je li dokazana učinkovitost polaganja pacijenata na trbuh?

- Stavljanje pacijenata na trbuh tokom ARDS-a i korist od toga nije neka novost. Mi, ali i cijeli svijet koji liječi ARDS, okreće prema potrebi pacijente na trbuh kako bi ventilacija pluća i dostava kisika tkivima bila bolja. Ono što je recimo novo jest da dosta centara pa tako i mi okrećemo pacijenta na trbuh i bokove (ili pacijent sam to radi) i time odgađamo ili izbjegavamo respirator.

Koliko je u tretiranju vaših pacijenata važan timski rad, znači uloga i sestara, i tehničara, i fizijatara, i liječnika?

- Kod nas je presudan timski rad i ono što mislim da je bitno istaknuti da za liječenje ove skupine bolesnika s COVID-19, ali i inače teških bolesnika koji su dugotrajno na respiratoru, ključnu ulogu igra nedoktorsko osoblje. Mogu slobodno s ponosom reći da su moje kolege, naše sestre i tehničari najviše „iznijeli“ prvi udar ove epidemije. Da nema ljudi iz dijagnostike, fizioterapeuta, pomoćnih radnica..., ništa se ne bi moglo. Imamo niz mlađih izvrsnih liječnika koji su svi bez iznimke htjeli raditi koliko god treba.

Ima li Hrvatska neki svoj specifičan tretman pacijenata u intenzivnoj, nešto po čemu smo specifični u odnosu na druge?

- Svaka teška situacija pa tako i ova pandemija je prilika za napredak. Vjerujem da ćemo svi vidjeti gdje su bile slabosti intenzivne medicine u ovoj situaciji u našim centrima. Ako bi uspjeli iz ovoga samo naučiti da je nemoguće kvalitetno raditi intenzivnu medicinu ako nema dovoljno medicinskog kadra i ako zdravstveni sustav prepozna važnost implementacije europskih standarda u intenzivne njege, već smo puno napravili. Ako stavimo pacijenta na prvo mjesto, a zdravstvenog radnika na drugo - sve ostalo će doći na svoje mjesto.

Liječnici iz intezivnih zaraznih odjela nikada nisu bili 'zvijezde', već uvijek u sjeni drugih kolega. Hoće li se sada to promijeniti?

- Poznavajući svoje kolege s odjela i iz drugih ustanova, radi se o tipovima ljudi koji baš i ne žele biti, kako kažete, 'zvijezde'. Mislim da je njima dovoljan njihov 'sjaj' kad otpuštaju bolesnika u poboljšanju iz intenzivne. Tim ljudima samo dajte dobre uvjete rada, osnovna kvalitetna sredstva za rad i vrijeme za odmor i puno ste napravili.

Proveli ste tri godine u opkoljenom Sarajevu. Koliko vam je u nošenju s ovom situacijom pomoglo to iskustvo?

- Iskustvo iz Sarajeva je bilo specifično i neusporedivo s ovim stanjem. Vjerujem da mi je pomoglo da zadržim pribranost, jer ipak se radi samo o epidemiji koja će, u odnosu na vrijeme trajanja opsade Sarajeva, brzo proći. Drugačija su razmišljanja i brige, jer sad imam djecu.

I supruga vam radi na Klinici. Koliko se stignete uopće vidjeti ovih posljednjih mjeseci i je li vas strah da virus ne donesete doma?

- Supruga radi na dijagnostici ovog virusa. Oni su od samog početka jako opterećeni i rade najviše testova u cijeloj RH. Napravili su i još uvijek rade odličan posao, i to u vrijeme kada se drugi dijagnostički centri još nisu ni snašli. To naravno ima utjecaj i na naše susrete koji su rjeđi. Ali moramo se strpiti, jer će i ovo proći. Naravno da me je strah da virus ne donesem doma, ali nekako se čuvamo na poslu, nosimo stalno maske u bolnici, a kad smo u sobama s bolesnicima imamo kvalitetnu zaštitu. Vjerujem da će virus ostati u bolnici.